Lembaga Bantuan Hukum Kedaulatan dan Keadilan Rakyat

LBH KKR

Beranda
Pengajuan

PERMOHONAN PERWALIAN ANAK DIBAWAH UMUR

FORM PENGAJUAN PERMOHONAN PERWALIAN ANAK DIBAWAH UMUR

Isi form berikut ini dengan benar dan sesungguhnya

DATA DIRI PEMOHON

Nama*

Bin/Binti*

NIK*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Umur*

Agama*

Pekerjaan*

Pendidikan Terakhir*

Bertempat Tinggal di*

Dengan ini mengajukan Permohonan Perwalian terhadap seorang anak kandung yang Bernama:

Nama*

Bin/Binti*

Tempat Lahir*

Tanggal Lahir*

Umur*

Agama*

Pekerjaan*

Pendidikan Terakhir*

Bertempat Tinggal di*

Selama ini Anak diasuh oleh Pemohon yang tidak lain adalah*

Kandung

KETERANGAN LAINNYA

Bahwa perkawinan antara Pemohon dengan

Nama*

Bin*

Telah dilangsungkan pada*

Telah tercatat di Pejabat Pencatat Nikah (PPN) Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan*

Telah meninggal dunia pada tanggal*

Tempat meninggal di*

Kutipan Akta Kematian Nomor*

Tanggal Kutipan Akta Kematian*

Masukkan Kode Keamanan

* Wajib diisi